（原标题：内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿“2·22”特别重大坍塌事故调查报告公布）
事发时对失联者的搜救 | 新华社
2023年2月22日13时12分许，内蒙古自治区阿拉善盟孪井滩生态移民示范区内蒙古新井煤业有限公司露天煤矿发生特别重大坍塌事故，造成53人死亡、6人受伤，直接经济损失20430.25万元。日前，国务院常务会议审议通过了内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿“2·22”特别重大坍塌事故调查报告。经国务院事故调查组调查认定，内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿“2·22”特别重大坍塌事故，是一起企业在井工转露天技改期间边建设边生产，违法包给不具备矿山建设资质的施工单位长期冒险蛮干，相关部门监管执法“宽松软虚”，地方党委政府失管失察，致使重大风险隐患长期存在而导致的生产安全责任事故。
事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即作出重要指示，要求千方百计搜救失联人员，全力救治受伤人员，妥善做好安抚善后等工作。要科学组织施救，加强监测预警，防止发生次生灾害。要尽快查明事故原因，严肃追究责任，并举一反三，杜绝管理漏洞。强调各地区和有关部门要以时时放心不下的责任感，全面排查各类安全隐患，强化防范措施，狠抓工作落实，更好统筹发展和安全，切实维护人民群众生命财产安全和社会大局稳定。按照习近平总书记重要指示，应急管理部部长王祥喜率工作组紧急赶赴事故现场，指导事故处置。内蒙古自治区、阿拉善盟立即组织抢险救援和善后处置等工作。
依据有关法律法规，经国务院批准，成立了由应急管理部牵头，公安部、国家矿山安监局、全国总工会和内蒙古自治区人民政府等方面参加的内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿“2·22”特别重大坍塌事故调查组，并聘请专家参与事故调查。事故调查组通过现场勘查、测绘试验、计算分析和调阅资料、询问谈话、座谈交流等方式，查清了事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、原因和有关企业情况，查明了地方党委政府及相关部门和单位履职情况、存在问题和责任，总结了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。
事故调查组查明，事故直接原因是未按初步设计施工，随意合并台阶，形成超高超陡边坡，在采场底部连续高强度剥离采煤，致使边坡稳定性持续降低，处于失稳状态，边帮岩体沿断层面和节理面滑落坍塌，加之应急处置不力，未能及时组织现场作业人员逃生，造成重大人员伤亡和财产损失。
调查查清事故暴露的主要问题是煤矿严重违法建设生产，施工单位违法冒险蛮干，中介机构、监理公司故意弄虚作假，有关部门监管不严不实，地方党委政府失管失察。
事故调查组按规定将调查中发现的地方党委政府及有关部门公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委追责问责审查调查组。
针对事故中暴露的问题，事故调查组总结了五个方面的主要教训：安全发展理念不牢固，统筹发展和安全存在严重偏差；汲取事故教训不深刻，屡屡重蹈覆辙；监管执法斗争精神不足，隐患排查整治质量不高；企业主体责任严重不落实，违法违规建设生产无底线；资源规划布局不合理，小型矿山安全条件差。同时，提出六项整改和防范措施建议：更好统筹发展和安全，全面开展矿山重大事故隐患专项排查整治行动，切实提升发现问题解决问题的强烈意愿和能力水平，全面提高企业安全条件和管理水平，严格整顿规范中介机构从业行为，加快推动矿山高质量发展。
国务院事故调查组相关负责人就内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿“2·22”特别重大坍塌事故调查工作答问
日前，国务院常务会议审议通过了内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿“2·22”特别重大坍塌事故调查报告。记者就该事故调查中社会关注的热点问题，采访了事故调查组相关负责人。
记者：事故调查组是如何组成的？如何确保调查工作科学严谨？
答：事故发生后，党中央、国务院高度重视。依据有关法律法规，经国务院批准，成立了由应急管理部牵头，公安部、国家矿山安监局、全国总工会和内蒙古自治区人民政府等方面参加的内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿“2·22”特别重大坍塌事故调查组，并聘请专家参与事故调查。
事故调查组本着对党和人民负责、对社会和历史负责的态度，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、测绘试验、计算分析和调阅资料、询问谈话、座谈交流等方式，调阅文件资料1300余册、实地勘查17次、询问谈话231人次，查清了事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、原因和有关企业情况，查明了地方党委政府及相关部门和单位履职情况、存在问题和责任，总结了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。
事故调查组通过深入细致调查，认定了事故直接原因：未按初步设计施工，随意合并台阶，形成超高超陡边坡，在采场底部连续高强度剥离采煤，致使边坡稳定性持续降低，处于失稳状态，边帮岩体沿断层面和节理面滑落坍塌，加之应急处置不力，未能及时组织现场作业人员逃生，造成重大人员伤亡和财产损失。
调查认定，这是一起企业在井工转露天技改期间边建设边生产，违法包给不具备矿山建设资质的施工单位长期冒险蛮干，相关部门监管执法“宽松软虚”，地方党委政府失管失察，致使重大风险隐患长期存在而导致的生产安全责任事故。
记者：如何实事求是、科学精准认定责任？
答：为实事求是精准认定责任，事故调查组认真学习领会习近平总书记重要指示精神和《地方党政领导干部安全生产责任制规定》等相关规定，坚持全面、历史、客观地看问题，认真梳理事故发展脉络，查清直接责任、领导责任。重点聚焦两个关键节点：一是2012年新井煤矿井工转露天技改项目建设过程中，暴露出的设计单位技改项目相关方案造假，有关部门行政审批层层失守，对新井煤矿技改项目初步设计和安全专篇露天地表境界超出采矿许可范围漏管失察等问题。二是2021年对新井煤矿复工验收过程中，在超范围剥离、边坡管理等问题没有整改到位的情况下批准复工，及复工后企业违法违规建设、施工、监理、生产，相关部门监管执法“宽松软虚”，地方党委政府失管失察等问题。
事故调查组紧紧抓住这两个关键节点，重点调查了自治区、阿拉善盟、孪井滩示范区党委政府及能源、自然资源、应急管理、公安和矿山安监等部门单位，对负有责任的人员提出追责问责建议。
记者：事故单位及相关单位存在哪些违法违规行为？
答：事故调查组调查发现，涉事煤矿、施工单位和中介机构、监理公司存在诸多违法违规行为。
煤矿严重违法建设生产。一是边建设边生产。新井煤矿处于建设阶段，但无视法律法规要求，大肆违法违规组织开采，2020年12月至2023年1月实际生产原煤245万吨。二是越界开采。采矿证面积1.3448平方公里，实际采场剥离面积已经达1.698平方公里；采场东南部区域超越采矿证矿界和设计批准范围剥离，面积约2.9万平方米。三是违法发包给无资质企业施工。新井煤矿将土石方剥离工程先后发包给无任何资质的宏鑫垚公司和不符合矿山建设承包资质的宁夏固本公司。四是严重违规组织生产形成重大隐患。为了多出煤、降成本，违反设计组织施工，形成超高超陡台阶，人为制造重大事故隐患。五是安全管理流于形式。股东及其代表直接指挥生产作业，“五职矿长”和职能部门等不履行法定职责，未对施工单位安全生产工作纳入统一协调、管理，存在“以包代管”现象。六是技术管理缺失。没有地质测量、生产技术管理部门及人员，未编制项目施工组织设计、剥采作业计划和边坡工程监测方案，未对边坡稳定性进行分析。
施工单位违法冒险蛮干。一是无资质施工。宁夏固本公司、宏鑫垚公司均无矿山工程施工总承包资质，违法承揽工程施工。二是不顾安全冒险作业。随意布置钻孔，频繁组织在高陡台阶坡底实施爆破，采用“掏根”式剥挖，对经常性发生的地表变形、浮石滚落等边坡隐患未采取有效措施。三是安全管理混乱。安全生产管理机构不健全，规章制度不完善，长期不开展隐患排查治理，从未组织开展过安全培训和应急演练。四是应急处置不力。2023年2月19日、20日西区边坡已发现有落石、伞檐等险情，不做处置继续作业；事发当日，发现事故征兆后没有及时有效组织现场作业人员逃生。
中介机构、监理公司故意弄虚作假。一是评价报告造假。内蒙古煤科院针对能源、自然资源部门编制了开采境界不一致的初步设计、开发利用方案；出具的边坡稳定性评价报告与实际严重不符。二是监理合同造假。天柱银川分公司私刻山东天柱公司印章与新井煤矿签订工程监理合同，实际由宁夏正信公司负责工程监理。三是矿山储量年报造假。亿诚勘查公司编制的新井煤矿2021年度、2022年度矿山储量年报动用资源储量为0万吨，与实际严重不符。
记者：有关部门及地方党委政府存在哪些问题？
答：事故调查组查明了有关部门及地方党委政府在监管履职方面存在的问题。
有关部门监管不严不实。一是行政审批层层失守。2013年原内蒙古自治区煤炭工业局、原内蒙古煤矿安监局在审查新井煤矿井工转露天技改建设项目初步设计和安全专篇时，均未发现设计地表境界超出采矿权范围的问题。2020年以来，内蒙古自治区自然资源厅、阿拉善盟自然资源局在发现新井煤矿越界剥离的情况下，仍为其办理井工转露天变更和延续手续。二是对越界剥离查处不力。2017年原孪井滩示范区国土资源局对矿区超范围剥离行政处罚后，没有监督退回批准范围。2021年以来至事发前，孪井滩示范区自然资源局巡查50余次，阿拉善盟自然资源局检查4次，都未对新井煤矿越界剥离问题进行监督整改，并分别在采矿许可证延续、井工转露天变更初审时为其出具同意的意见。内蒙古自治区自然资源厅未发现开发利用方案中存在的矿权范围和开采方式不匹配、服务年限和资源利用不合理等问题。三是复工验收把关不严。2021年3月24日，孪井滩示范区发展改革和经济统计局对阿拉善盟安委办3月12日组织复工验收核查反馈的问题进行现场督促整改，在超范围剥离、边坡管理等问题没有整改到位的情况下提请复工，4月2日孪井滩示范区管委会批准复工。四是监管监察不实，对重大隐患视而不见。针对媒体报道“13次监管执法均未采取强制措施”的问题，经调查，2021年以来至事发前，孪井滩示范区发展改革和经济统计局检查80余次，阿拉善盟能源局检查3次，均未对新井煤矿开展露天煤矿边坡管理专项检查。内蒙古自治区能源局、国家矿山安监局内蒙古局各检查3次，对采场最下部台阶超高问题均只有1次提出责令改正要求，且未跟踪整改到位。
地方党委政府失管失察。孪井滩示范区未配备与煤矿安全监管任务相适应的监管力量。未有效监督、检查示范区管委会有关部门履行安全生产监管职责情况，未有效制止新井煤矿不按照设计组织施工，批准新井煤矿复工验收把关不严，对新井煤矿长期以来越界剥离、边建设边高强度组织生产的问题失管失察。阿拉善盟重发展轻安全，盟行署先后召开两次会议，决定将正在建设的新井煤矿列为2022年保供煤矿，并下达20万吨保供任务；未有效督促指导有关部门及孪井滩示范区认真履行安全生产职责，对有关部门未有效制止新井煤矿不按照设计组织施工、越界剥离和长期边建设边高强度组织生产的违法违规问题失管失察。内蒙古自治区未有效督促自治区有关部门依法依规履行煤矿安全监管职责；未有效督促阿拉善盟依法依规履行煤矿安全生产相关职责。
记者：此次事故暴露出哪些深层次的问题和教训？
答：这起事故教训十分深刻，暴露出安全生产领域的诸多薄弱环节和问题短板。
一是安全发展理念不牢固，统筹发展和安全存在严重偏差，一些地方和领导干部，把不具备安全条件的煤矿作为经济发展的重要增长点，对煤矿长期存在的重大事故隐患视而不见，最终酿成惨痛事故。二是汲取事故教训不深刻，屡屡重蹈覆辙，全国上一起煤矿特别重大事故就发生在内蒙古，但其对矿山高危行业的风险认识不足、重视不够，汲取事故教训不深刻。三是监管执法斗争精神不足，隐患排查整治质量不高，一些地方和部门缺乏发现问题和解决问题的强烈意愿，行政审批层层失守，监管监察不敢动真碰硬，导致一些显而易见的重大隐患常治长存、长期摆在那里，造成不可挽回的重大损失。四是企业主体责任严重不落实，违法违规建设生产无底线，事故煤矿无视安全生产法律法规，盲目要产量、要效益，施工单位违规承包分包，违章指挥、冒险作业，施工队伍不培训就上岗，中介机构弄虚作假，违法违规出具虚假设计方案、出借监理资质。五是资源规划布局不合理，小型矿山安全条件差，内蒙古自治区矿产资源开发规划不尽科学，一些矿业权设置不合理，资源利用率低下，矿山“多、小、散”的现象仍然存在，这些小矿山“先天不足”，难以长远规划和科学设计。
记者：对进一步加强安全防范工作，防止此类事故再次发生，有哪些改进措施建议？
答：为举一反三，从事故中汲取教训，深入推进安全防范工作，坚决防止类似事故再次发生，事故调查组提出六项改进措施建议：
一是更好统筹发展和安全，全面深入系统学习习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，抓实抓细矿山安全生产各项工作，积极有效防范化解重大安全风险。二是全面开展矿山重大事故隐患专项排查整治行动，压紧压实责任措施，加大重大事故隐患整治力度，保持“打非治违”高压态势。三是切实提升发现问题解决问题的强烈意愿和能力水平，强化责任意识和作风建设，坚决整治执法检查“宽松软虚”等问题，完善工作机制，加强专业监管力量。四是全面提高企业安全条件和管理水平，研究制定提高矿山办矿条件的政策措施，加强矿山安全风险监测预警，全面查清边坡断层、采空区等隐蔽致灾因素，严格落实治理措施。五是严格整顿规范中介机构从业行为，建立健全项目管理、内部审查、职业操守等制度，加大监督检查力度，严肃处理违法违规行为。六是加快推动矿山高质量发展，加强矿山规划管理，加快智能化建设，完善矿产资源节约与综合利用相关制度，推动矿山行业转型升级。
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内蒙古阿拉善的矿坑旁，对讲机里突然大喊着“所有机械全部往出撤”，渣土车司机张亮一下呆住了，前后都有车，之后的1分钟里他动弹不得，然后眼见塌方在100多米外发生，“有一台钻机正在往出开，直接就被埋在里面了。”
那些在坑底的司机们拼命撤离，但转瞬间被埋在了土石堆下。据北青深一度了解，现场人员多是劳务派遣工，两年前劳务公司承包了矿上的开采工程。
司机李天事后回忆，事发当天上午，他就看到矿坡上不停有碎石掉落，坍塌事故早有端倪显现。
截至2月23日22时30分，内蒙古阿拉善左旗新井煤矿坍塌事故已经救出12人，其中6人生还，6人死亡，47人失联。
被堵在坑底的司机
2月22日13时11分，内蒙古阿拉善左旗新井煤业矿坑旁的山体已经出现了坍塌的征兆。监控视频记录下了可怕的一幕：沙尘飘向山体上方，各路车辆拼了命想驶出矿坑，但多数还是被堵在了山路岔口。上方山体洪流般涌向坑底，30多秒后，那些未及撤离的车辆被埋在了下面。
安全员马平正在坑口指挥车辆，发现山坡上在“掉渣”，刚在对讲机里喊了句“所有车辆撤离”，就被坍塌的土石拍倒了，“滚了三四个来回”，最后落到隔壁的矿坑里，距离地面五六米远。
40岁的马平看见山坡上还在落石头，他拖着伤腿，想爬出满是积水的矿坑。半个小时后，他才被挖机救了上来。他浑身湿透，冻得哆嗦。在宁夏青铜峡市人民医院，马平被诊断为左腿韧带断裂。
塌方发生时，渣土车司机李天正在几公里外的地方作业，他没听到动静，但一下就看到石头和沙土往下滚落，“远远就见那个灰直接扑来了，啥都看不到了。
李天告诉深一度记者，事发煤矿宽近1000米，深近400米，开着大车从矿口到矿底需要20分钟。这意味着，那些已经驶入矿坑的司机们，想要撤出来需要更长的时间。
当对讲机里突然大喊着“所有机械全部往出撤”，即将驶入矿坑的渣土车司机张亮一下呆住了，前后都有车，之后的1分钟里他动弹不得，然后眼见塌方在100多米外发生，“有一台钻机正在往出开，直接就被埋在里面了。”
他历数着那些被埋人员中自己熟识的人，“有挖机司机、渣车司机、钻机司机，还有一个兼任采坑安全员的挖机学徒，都失联了。”
塌方停止后，采坑的安全员基本都被埋了，有经历过类似的事故司机反应快，自己做主用对讲机喊“所有渣车往上开”。张亮回忆，大部分车都是从空车道原路掉头往上撤，个别胆大的司机冒着再次塌方的风险，驶上高出一截的重车道，“离塌方边缘不到50米。”
多方救援力量赶到现场| 新华社
矿上多是劳务派遣工
马平去年8月到了矿上，此前在宁夏卖菜，上次做安全员还是十年前的事。他告诉深一度，自己是和劳务公司签的合同，现场工作人员也多是劳务派遣工。2020年，劳务公司承包了事发露天采矿区的工程，公司总共有6个安全员，11辆钻井机、百十辆渣车，20辆挖土机。
马平回忆，去年10月份，劳务公司和矿上分别做了一次安全培训，培训的内容就包括了坍塌事故的应对。马平记得，培训讲到，“发现山体落石的情况，可能要塌山，要尽快撤离。”
煤矿坍塌后，司机李天马上参与救援。他负责协助公安部门，在下矿坑的路口指挥进矿车辆。李天说，下午2点多，救援力量就赶到了，来了至少100辆车，有救护车、消防车，也有殡仪馆的车。
在离煤矿20公里的赛汉镇，一家饭店涌入了大批救援人员，老板说：“他们饭都没吃完，就又匆匆赶路了。”据深一度了解，当地政府还动员了周边企业加入救援，各村也抽调了村干部支援，他们在现场忙到晚上10点，搭了几十个帐篷。
据一位现场人员透露，为了保障救援用电，在外出差的电工也被喊了回来。一位电工赶去现场连续工作了十几个小时，凌晨三点才回到宿舍，“他一直在下面，连饭都没吃，上来时走都走不动了。”
据央视消息，截至23日9时33分，内蒙古消防救援总队全勤指挥部、阿拉善、乌海等盟市消防救援支队的300名消防员、60辆消防车、6只搜救犬已抵达现场，有序开展救援。
截至23日11时，已有救援器械车辆156台，19支救援队伍、919名救援人员和19名安全生产专家赶到现场参与救援。
救援现场调集了上百台器械车辆| 新华社
事发上午看到碎石掉落
像李天一样的煤矿工人，10小时轮一班，白班从早上7点到下午5点，晚班从晚上7点到早上5点，昼夜不停地开采煤矿。
煤矿工资高，很多外地人都来这边打工。李天说，员工多是来自内蒙古、宁夏、陕西、甘肃。“除了煤矿的司机外，一般矿底还有私人司机来拉煤运输。”
李天事后回忆，煤矿的坍塌早有端倪。事发当天上午，他就看到矿坡上不停有碎石掉落，“可能挖得有点裂了，所以就塌下来了”。
李天形容煤矿上的工作像是“提着脑袋挣钱”。就在事发前一天，因为下矿的路陡，一个司机方向盘没收住，一下撞到了土墙上，“如果方向盘再向外一点，就直接掉进大深坑里了。
这样的事故并不少见。李天听说，前年一个司机在下矿时撞坏了腰，虽没有瘫痪，但日后再没办法干重活。在报销了医药费后，公司给他补偿了5万块钱。
李天每月工资9500元，这里面包括500元的全勤奖。月初干活，第二个月月底才能拿到工资。他去年8月份干的活，直到11月才拿到工资，“工头要么拖着不给，要么就是不接电话。”
如果有事要请假，除了拿不到500块的全勤奖，请假期间每天还要扣除300元工资。此外，如果开着单位的车下矿，轮胎被石头扎破，或者车出现了问题，司机都有可能被罚款，金额从200到2000元不等。
一位曾给新井煤矿送货的附近村民告诉深一度，新井煤矿最早是从洞采开始的，改为露天开采已有10多年。去年12月份，他曾去过矿上，几个矿坑里都有六七十台车辆同时作业。今年春节期间，矿山也没有停工。
事发后，这位村民立刻给在矿上开车的朋友打去电话，却没能接通，联系朋友家人才得知，他也在失联者中。朋友才30岁左右，还是单身，家里只有一个60岁的老母亲，已经赶去了搜救现场。
事发当天下午，维持秩序的李天看到，在救援力量抵达的同时，有些家属也赶了过来。23日下午，李天先后见到3名失联者被找到，但都被殡仪馆的车拉走了。他的一个朋友，40多岁，当天值白班，到现在也还是没有消息。
坍塌事故现场| 新华社
煤矿因安全问题多次被罚
截至2月23日22时30分，内蒙古阿拉善左旗新井煤矿坍塌事故已经救出12人，其中6人生还，6人死亡，47人失联。
据当地政府部门通报，发生坍塌的是露天煤矿作业面北侧山坡，现场形成了南北长约200米、东西长约500米、高约80米的坍塌体。现场坍塌体量巨大，且在22日傍晚6点多发生了二次坍塌，救援难度很大。
据了解，露天煤矿主要靠移走矿体上的覆盖物获得开采矿物，其作业主要包括穿孔、爆破、采装、运输和排土等。其优点是采掘成本低，但同时存在不可忽视的安全风险，其中最严重的就是坍塌事故。
资料显示，露天煤矿坍塌是由多种因素共同作用引起的，其中最主要的因素是煤层结构的不稳定性。当煤层的内部结构受到破坏或变形时，如开采境界内和最终边坡临近地段的老采坑不清除或处理不及时，开采的边坡过陡或其他外力破坏，煤层的稳定性就会受到影响，从而引发坍塌。
一位煤矿救援专家告诉深一度，虽然露天开采相比井矿开采更安全，但技术要点不同，露天开采规模更大，边坡稳定性是行业多年研究的重点之一。他没想到会发生如此大的灾难，一直在关注着事故进展。
他同时表示，任何灾难都是有预兆的，关键在于有无及时发现。“一般来说，露天开采时，会有专业的边坡观测，关注塌方之前尘土蠕动或乱挖乱采的现象。如果等到尘土扬起来，根本没法逃离。”
据了解，发生此次事故的内蒙古新井煤业于1999年成立，曾用名为青铜峡市新井煤业有限公司，注册资本5000万元。公司股东为陈逢干和丁瑞，各持股80%和20%，法定代表人为王学云。2月23日，陈逢干向深一度记者称，工商信息虽显示他是最大股东，但他早已退出公司的经营与管理。
企查查平台显示，新井煤业涉及司法案件199项，13次被列为失信被执行人，失信总额约7.57亿元，目前全部未履行。该公司还曾被多次处罚，其中不乏安全问题。
2018年6月14日发布的《内蒙古自治区阿拉善左旗人民法院行政裁定书》显示，“2015年11月12日和2016年9月18日两起生产安全事故中，被执行人内蒙古新井煤业有限公司未严格落实安全生产主体责任，安全管理制度不健全，施工现场缺乏有效管理，导致‘11.12’和‘9.18’两起生产安全事故，共造成二人死亡。”
2017年9月13日，阿拉善盟安监局对新井煤业做出“立即停止一切与建设有关的行为，并处人民币990万元”的行政处罚。
据当地新闻发布会透露，目前，关于煤矿边坡坍塌的具体原因正在进一步调查中，公安机关已介入调查，相关人员已被 控制 。
（应受访者要求，文中马平、张亮、李天均为化名）
